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Nos sistemas de saúde contemporâneos, o modo de financiar os prestadores não é neutro: influencia prioridades clínicas, organização do trabalho, alocação de recursos, comportamento profissional e, em última análise, os resultados em saúde. No SNS, os CSP constituem o primeiro nível de contacto com os cuidados de saúde e têm uma missão de proximidade, continuidade assistencial e articulação com outros níveis de cuidados. Ao mesmo tempo, Portugal apresenta, em várias métricas internacionais, um desempenho favorável em indicadores indiretamente associados à robustez dos CSP, como algumas admissões hospitalares evitáveis, o que reforça a importância de compreender que papel têm os instrumentos de contratualização e avaliação nesse desempenho.

A literatura internacional mostra que os modelos de pagamento associados a desempenho, qualidade ou cumprimento de indicadores têm uma lógica intuitivamente forte: alinhar incentivos financeiros com objetivos de acesso, qualidade, eficiência e segurança. Contudo, a evidência acumulada é bastante menos linear do que a narrativa reformista por vezes sugere. Uma revisão sistemática da Annals of Internal Medicine concluiu que os programas de pay-for-performance podem associar-se a melhorias em processos assistenciais em contexto ambulatório, mas não demonstraram de forma consistente benefícios em resultados finais de saúde. A revisão Cochrane sobre incentivos financeiros nos cuidados primários foi ainda mais cautelosa, referindo evidência insuficiente para apoiar ou rejeitar estes mecanismos e recomendando que a sua implementação seja acompanhada de desenho rigoroso e avaliação contínua. Já uma revisão de revisões concluiu que os efeitos potenciais existem, mas permanecem inconsistentes e frequentemente confundidos com outras intervenções de melhoria da qualidade.

Os estudos clássicos sobre o Quality and Outcomes Framework (QOF) britânico ajudam a perceber por que razão esta matéria exige investigação mais fina. Em Inglaterra, a introdução do QOF em 2004 acelerou, no curto prazo, a melhoria da qualidade assistencial em algumas áreas, como a asma e a diabetes; porém, após se atingirem as metas, o ritmo de melhoria abrandou, verificou-se declínio de aspetos não incentivados em algumas condições e reduziu-se a continuidade relacional dos cuidados. Uma revisão sistemática com síntese quantitativa publicada em 2025 reforçou esta leitura: os incentivos melhoraram consistentemente a qualidade ao fim de um ano, mas ao fim de três anos o efeito tornou-se inconsistente e não claramente superior à tendência prévia; além disso, quando os incentivos foram retirados, parte dos ganhos pareceu reverter.

É precisamente esta combinação de ganhos aparentes e efeitos ambivalentes que justifica um estudo aprofundado. As métricas podem melhorar o registo, a padronização e a atenção a práticas clinicamente relevantes; mas também podem induzir “tunnel vision”, isto é, concentração excessiva no que é medido e pago, em detrimento do que continua clinicamente importante mas não gera pontuação. A literatura tem descrito riscos de crowding out de cuidados não incentivados, perda de continuidade, gaming, seleção de doentes, reforço de comportamentos burocráticos e deslocação do foco do doente para o indicador. Além disso, uma dificuldade metodológica central consiste em distinguir melhoria real da prestação de cuidados de mera melhoria do registo clínico. Por isso, não basta saber se os indicadores sobem; é necessário perceber o que realmente muda, para quem muda e a que custo organizacional e ético.

Em Portugal, esta discussão ganha particular densidade porque a reforma dos CSP integrou desde cedo componentes de autonomia organizacional, contratualização e incentivos. O movimento reformista foi lançado em meados dos anos 2000 e ganhou expressão normativa com o Decreto-Lei n.º 298/2007, que estabeleceu o regime jurídico das Unidades de Saúde Familiar (USF), o regime de incentivos aplicável às equipas e a remuneração específica dos profissionais das USF modelo B. Poucos meses depois, o Decreto-Lei n.º 28/2008 criou os Agrupamentos de Centros de Saúde (ACES), organizados em várias unidades funcionais, e previu contratos-programa entre ACES e administrações regionais de saúde, com definição qualitativa e quantitativa de objetivos, recursos afetos e regras de execução. Esta arquitetura mostra que, desde cedo, a avaliação por indicadores e a contratualização foram pensadas não como adereço, mas como mecanismo estrutural de governação dos CSP.

A evolução posterior confirma essa centralidade. Um estudo qualitativo de 2025 mostra que as primeiras versões do sistema, entre 2007 e 2013, tinham menos indicadores e maior flexibilidade local, mas que, desde então, o quadro se expandiu e sofisticou, incluindo áreas como gestão da doença crónica, internamentos evitáveis, acesso e eficiência. Em 2022 existiriam cerca de 80 indicadores mensuráveis, organizados em cinco grandes dimensões: desempenho clínico, prestação de serviços, governação, formação profissional e produção científica. Em paralelo, a SPMS lançou em 2020 o BI-CSP, ferramenta que disponibiliza informação pública e autenticada para caracterização e monitorização do desempenho das unidades, bem como suporte aos planos de ação no âmbito da contratualização.

Nos anos mais recentes, o tema entrou numa nova fase. O Estatuto do SNS de 2022 reafirmou os ACES como estruturas responsáveis pela prestação dos CSP e as ULS como estruturas vocacionadas para a prestação integrada de cuidados primários e hospitalares. Em 2023, o Decreto-Lei n.º 103/2023 aprovou o novo regime jurídico das USF, e a Portaria n.º 411-A/2023 passou a regular o Índice de Desempenho da Equipa (IDE) e a atribuição de incentivos institucionais às USF modelo B e às UCSP. Esse IDE assenta nas dimensões de acesso, gestão da saúde, gestão da doença, qualificação da prescrição e integração de cuidados; os incentivos institucionais passaram a relacionar-se, por sua vez, com satisfação dos utentes, satisfação dos profissionais e melhoria contínua do desempenho. A operacionalização da contratualização interna dos CSP para 2024, já em contexto de ULS, assume explicitamente uma abordagem populacional, planos de ação trianuais e avaliação nas UCSP e USF-B pelo IDE e pela matriz de incentivos institucionais, num quadro assumido como transitório e de adaptação ao novo modelo.

Do ponto de vista empírico, a evidência portuguesa disponível é relevante e, justamente por isso, insuficiente para fechar o debate. Um estudo nacional de quatro anos concluiu que os indicadores usados na contratualização melhoraram mais do que os não contratualizados, sem evidência de que esses melhores resultados tenham sido obtidos à custa de pior desempenho nos indicadores não incentivados. Isto sugere que a contratualização pode produzir foco e melhoria. No entanto, outro estudo nacional, centrado em equidade, concluiu que não havia evidência de que os melhores resultados tivessem sido alcançados à custa de piores cuidados às populações vulneráveis, mas também não encontrou associação com redução das desigualdades em saúde; em cerca de 80% dos casos, as diferenças de desempenho entre unidades situadas em contextos socioeconómicos distintos mantiveram-se após a introdução da contratualização. O efeito revelou-se dependente do contexto, nomeadamente em áreas de baixa densidade populacional e com maior proporção de utentes não portugueses. Em termos simples: as métricas podem melhorar a média, sem necessariamente corrigirem a desigualdade.

Há ainda uma segunda razão para aprofundar a investigação: a qualidade das próprias métricas. Em 2015, um estudo Delphi em Portugal já mostrava que os indicadores de desempenho usados na reforma eram controversos e que a sua legitimidade dependia de atributos como validade, fiabilidade, exequibilidade, sensibilidade à mudança e adequação ao contexto demográfico e de recursos das unidades. Mais recentemente, o estudo qualitativo de 2025 sobre a seleção de indicadores em Portugal reforçou que validade, relevância, viabilidade e utilidade são critérios fundamentais, mas identificou problemas importantes: pouca transparência no processo de escolha, papéis ambíguos entre peritos e representantes institucionais, tensões interprofissionais e ausência de perspetivas dos doentes e do público. Ou seja, não basta estudar os efeitos das métricas; é igualmente indispensável estudar como essas métricas são construídas, priorizadas e legitimadas.

As perspetivas de desenvolvimento futuro que mais merecem investigação decorrem diretamente destas limitações. Primeiro, é crucial desenvolver melhores modelos de ajustamento ao contexto, para que o financiamento por métricas não penalize injustamente equipas que trabalham com populações mais envelhecidas, mais pobres, migrantes ou residentes em zonas de baixa densidade. Segundo, importa passar de indicadores excessivamente centrados em doença isolada e atos processuais para métricas mais sensíveis à multimorbilidade, continuidade relacional, coordenação de cuidados, integração com o hospital e experiência reportada pelos doentes. Terceiro, deve estudar-se a interação entre incentivos financeiros e outras ferramentas de melhoria, como auditoria e feedback, formação, apoio organizacional e governação clínica, já que a evidência internacional sugere que os incentivos, isoladamente, têm efeito limitado e pouco duradouro. Quarto, o novo contexto português das ULS exige investigação específica sobre o impacto da integração vertical na contratualização, na comparabilidade entre unidades e na distribuição de recursos entre cuidados primários e hospitalares. Quinto, a introdução das USF modelo C, com contratualização junto dos setores social e privado para colmatar falhas de cobertura, abre um campo novo de investigação sobre metas de acesso e qualidade, modelos de financiamento, monitorização e accountability.

Em síntese, a introdução de métricas no financiamento dos CSP não deve ser vista como uma mera questão técnica de gestão, mas como uma transformação profunda da forma como o SNS define o que valoriza, o que recompensa e o que entende por qualidade. A evidência já produzida mostra benefícios plausíveis, sobretudo na melhoria de processos e no foco assistencial, mas também mostra limites importantes: ganhos por vezes transitórios, ausência de prova robusta em resultados finais, manutenção de desigualdades, risco de enviesamento comportamental e fragilidades na própria construção dos indicadores. No caso português, a longa trajetória de reforma, a sofisticação crescente da contratualização e a recente reorganização em ULS tornam esta agenda ainda mais relevante. Há, portanto, uma fundamentação sólida para estudar em profundidade o impacto das métricas no financiamento dos CSP: porque delas depende não só a eficiência do sistema, mas também a equidade, a autonomia profissional, a legitimidade da avaliação da qualidade e a capacidade do SNS de produzir valor em saúde centrado nas pessoas.

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